この度はご応募いただきありがとうございます。
以下、アンケートにご回答の上、確認画面にお進みください。
・ご確認事項・ご注意をよくお読みの上、ご応募ください。
・ご応募は１アンケートIDに付き１回限りとさせていただきます。
・アンケートの応募には、商品に同封されている２つ折りのリーフレットに記載しているアンケートIDの入力が必須です。

1
アンケートID必須

商品に入っている２つ折りのリーフレットをお手元にご用意いただき、
カラー印刷面の左下にある６ケタの「アンケートID」番号をご入力ください。
半角入力モードで入力してください。

2
お名前必須

フルネームでご入力ください。全角漢字（例：玉川　たま子）

3
郵便番号必須

半角数字 ハイフンあり（例：102-0071）
➖

4
住所必須

マンション・アパート名、部屋番号までご入力ください。
（例：東京都千代田区富士見1-8-19　住友不動産千代田富士見ビル 141号室）

5
メールアドレス必須

メールアドレス（確認）必須
※迷惑メール対策をされている方は「jimukyoku@tamagawa-eizai.co.jp」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

6
購入された方の性別必須

7
購入された方の年齢必須

8
購入された方の職業必須

9
購入された方の業種必須

10
この商品を知ったきっかけを教えてください。必須

WebサイトのURLが分かればご入力ください

11
この商品をどちらで購入しましたか。必須

例）○○薬局○○店、楽天○○ショップ

12
この商品を購入した理由を教えてください。（複数回答可）必須

13
どなたへの手当を想定されますか？必須

14
手当を受ける方の年代必須

15
手当を受ける方は以下のようなお薬を使っていますか。必須

16
想定される使用シーンを教えてください。（例：調理時に指を切ったとき）必須

17
想定される使用頻度を教えてください。（⼀番近い使⽤頻度を教えてください）必須

18
価格は適切だと思いますか。必須

19
容量は適切ですか。必須

20
パッドの大きさは適切ですか。必須

21
大きいまたは小さいを選んだ方はその理由を教えてください。必須
（※ちょうどよいを選んだ⽅は“特になし”と記⼊してください）

22
この商品を使用した感想はいかがですか。必須

23
前項目を選んだ理由を教えてください。必須

24
この商品をまた利用したいですか。必須

25
止血の用途の製品があることをご存知でしたか。必須

26
この商品についてご意見をお聞かせください。必須

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